Coincé à l'envers : comment le zigzag nuit aux soins de santé aux États-Unis

Oct 05, 2023

Les hôpitaux, les fabricants de médicaments et les médecins américains ne peuvent s'empêcher de regarder dans le rétroviseur, laissant ... [+] les soins de santé dans un état d'inversion constant.

Les soins de santé aux États-Unis traversent une crise financière et les patients le ressentent vivement. Près de 90 millions (plus de 1 sur 4) d'Américains sont inscrits à Medicaid, le programme public d'assurance maladie pour les personnes à faible revenu. Les factures médicales sont l'une des principales causes de faillite, car 100 millions d'Américains restent aux prises avec des dettes médicales. Tout cela dans un pays qui consacre 18 % de son PIB aux soins de santé, soit près de deux fois plus d'argent par citoyen que n'importe quel autre pays, tout en obtenant les pires résultats en matière de santé parmi 12 de ses pairs les plus riches.

En pensant à ce manque frustrant de progrès dans le domaine de la santé, je me souviens du jour où j'ai quitté l'université de Boston pour commencer l'école de médecine à New Haven.

Deux amis m'ont aidé à atteler une remorque U-Haul à ma voiture et à charger mes affaires. Quand il était temps de sortir du parking bondé, je pouvais voir que le seul moyen était de reculer. Alors, j'ai vérifié le rétroviseur, mis la marche arrière et tourné le volant vers la droite. Le U-Haul vire à gauche. Puis j'ai tourné le volant vers la gauche. La bande-annonce a zappé à droite.

Dans le système de santé d'aujourd'hui, les administrateurs d'hôpitaux, les PDG de l'industrie pharmaceutique et les médecins se concentrent de la même manière sur le rétroviseur, zigzaguent et ne progressent pas. La différence entre leur situation et la mienne est qu'ils choisissent de zigzaguer. Voici trois façons dont leurs actions blessent les patients :

Le 1er janvier 2021, la règle de transparence des prix des hôpitaux est entrée en vigueur. La loi oblige les hôpitaux à rendre publique une liste conviviale des prix qu'ils facturent pour les articles et services.

L'intention du Congrès était de démystifier la tarification des hôpitaux, permettant aux patients de savoir combien ils paieront pour un séjour en hospitalisation ou une procédure de routine avant de choisir un hôpital.

Cependant, deux ans après l'entrée en vigueur de la règle, des groupes de défense des patients signalent que seulement 1 hôpital sur 4 est entièrement conforme.

Les chefs de file de l'industrie hospitalière insistent sur le fait qu'il est trop difficile et coûteux de rendre les informations sur les prix facilement accessibles au public. La réalité est différente. Les administrateurs d'hôpitaux ne veulent tout simplement pas que le public voie comment fonctionne la tarification des hôpitaux.

C'est parce que les hôpitaux augmentent ou diminuent les prix en fonction de qui paie, parfois d'un facteur cinq. Les patients non assurés reçoivent les factures les plus élevées tandis que les payeurs publics comme Medicare écrivent des chèques pour une fraction de ce montant.

Les frais de santé n'étaient pas toujours aussi compliqués. Pendant la majeure partie du 20e siècle, les hôpitaux ont aligné leurs tarifs sur le coût réel de la prestation des soins. Les assureurs privés payaient des taux similaires à ceux des programmes financés par le gouvernement.

Mais en 1997, la Loi sur l'équilibre budgétaire a changé les calculs pour tous les payeurs. Dans un effort pour réduire les dépenses de santé, le gouvernement a réduit les paiements de Medicare pour les médecins et les hôpitaux, espérant que les hôpitaux profiteraient de l'occasion pour accroître l'efficacité des soins grâce à des mesures innovantes.

Ce n'est pas ce qui s'est passé. Au lieu de cela, les dirigeants de l'hôpital ont commencé à zigzaguer.

Pour compenser la perte de revenus de Medicare, les dirigeants des hôpitaux augmentent les prix de manière disproportionnée chaque année pour les employeurs. En conséquence, les assureurs privés paient désormais deux fois plus que le gouvernement pour des procédures identiques (zig).

Alors que les entreprises commençaient à assumer une plus grande partie du fardeau financier, les chefs d'entreprise transféraient les coûts excessifs des soins à leur personnel par le biais de régimes d'assurance-maladie à franchise élevée. Aujourd'hui, plus de la moitié des travailleurs américains sont inscrits à un plan qui oblige souvent leurs familles à payer 5 000 $ par an avant que leur assurance maladie n'entre en vigueur (zag).

Pour faire baisser les prix, les employeurs et les assureurs privés menacent désormais d'exclure les hôpitaux coûteux de leurs réseaux de couverture. En réponse, les établissements hospitaliers maintiennent les prix stables, mais ajoutent de nouveaux "frais d'établissement" aux factures des patients pour chaque service fourni (test de laboratoire, procédure radiologique, etc.).

Rien de tout cela ne constitue une innovation ou un progrès vers l'avant. C'est juste du zigzag.

Les prix des médicaments aux États-Unis ont augmenté de 35 % depuis 2014, faisant des produits pharmaceutiques le secteur de la santé qui connaît la croissance la plus rapide au cours des 10 dernières années (avec des augmentations de taux encore plus élevées que celles des hôpitaux).

En août dernier, le président Biden a promulgué la loi sur la réduction de l'inflation, qui permettra pour la première fois à Medicare d'instituer un "prix maximum équitable" pour les sociétés pharmaceutiques. Cependant, la loi ne commencera qu'en 2026 et ne couvrira que 10 médicaments de la partie D la première année. Et même avec des contrôles aussi modestes sur l'industrie pharmaceutique, Big Pharma riposte avec des dizaines de millions de dollars destinés au lobbying, aux contributions aux campagnes et aux contestations judiciaires. Déjà, les compagnies pharmaceutiques augmentent les prix de centaines de médicaments pour compenser les futures réductions potentielles.

Historiquement, les sociétés pharmaceutiques américaines ont investi massivement dans la recherche et le développement (R&D), ce qui a conduit à la création de nombreux médicaments très efficaces. Ces médicaments miracles ont aidé les patients à combattre les infections, à prévenir les crises cardiaques, à traiter le cancer et à réduire le risque d'accident vasculaire cérébral. Mais au 21e siècle, le Congrès a adopté plusieurs lois qui ont profité aux géants de la drogue : prolonger la durée de la protection des brevets, autoriser la publicité directe sur les médicaments et tenir à distance les médicaments génériques et les sociétés pharmaceutiques concurrentes.

C'est alors que les zigzags ont commencé. Alors que les coûts des médicaments montaient en flèche, les assureurs ont embauché des gestionnaires de prestations pharmaceutiques (PBM) pour négocier des prix plus bas directement auprès des fabricants de médicaments et trouver des alternatives à bon nombre des médicaments les plus coûteux. En réponse, les fabricants ont accordé des remises aux PBM, qui ont ensuite empoché l'argent et, en retour, ont inclus de nombreux médicaments à prix excessif sur les formulaires (même lorsqu'il existait des options moins coûteuses pour les assureurs et les patients).

Alors que les coûts continuaient de grimper, les assureurs ont forcé les patients à payer plus de leur poche afin de les amener à faire des choix moins coûteux. Les compagnies pharmaceutiques ont répondu en donnant aux patients des coupons pour financer les frais remboursables. Les assureurs ont ensuite refusé de créditer les franchises des patients lorsqu'ils utilisaient un coupon d'une compagnie pharmaceutique.

En raison de tous ces zigzags, de plus en plus d'Américains doivent choisir entre compromettre leur santé ou faire face à la destruction financière.

Pour les patients, il est incroyablement déroutant et long de déterminer si un test de diagnostic ou un traitement sera couvert par une assurance et pour combien. Il n'en a pas toujours été ainsi. Pendant la majeure partie du 20e siècle, les patients ont vu leur médecin en personne, ont reçu des soins et ont payé une partie modeste de la facture du médecin (généralement 20 %).

Pendant des décennies, cette approche du remboursement a fonctionné. Mais à mesure que de nouveaux traitements complexes ont été introduits, les médecins ont commencé à facturer des prix de plus en plus élevés. Pour limiter l'inflation des soins de santé, une série de manœuvres en zigzag a commencé.

Premièrement, les assureurs ont mis en place des exigences rigides d'autorisation préalable. En réponse, les médecins ont refusé de contracter avec les assureurs, générant des factures surprises et menaçant d'envoyer des agences de recouvrement au domicile des personnes en cas de non-paiement.

En réponse, le gouvernement est intervenu, forçant les deux entités à régler les différends sur les prix par arbitrage. Pour compenser la perte de revenus, les médecins de soins primaires ont commencé à facturer aux patients des «frais de conciergerie» pour utiliser leurs services. Et des spécialistes ont signé avec des sociétés de capital-investissement pour obliger les assureurs à payer des tarifs plus élevés pour les procédures.

Les zigzags ont non seulement empêché les progrès dans la prestation des soins de santé, mais ils ont également permis une augmentation rapide des coûts médicaux. Les États-Unis dépensent désormais 12 914 $ par Américain chaque année, ce qui se traduit par 20 000 $ et 30 000 $ par famille, soit un tiers du revenu moyen des ménages (70 784 $).

Si les leaders de l'industrie étaient prêts à aller de l'avant plutôt que de regarder obstinément dans le rétroviseur, ils pourraient rendre les soins médicaux meilleurs et plus abordables.

Pour réduire les coûts et augmenter la qualité :

Au lieu d'aller de l'avant avec ces types d'améliorations, chaque partie de l'industrie de la santé préfère zigzaguer, retarder les progrès, frustrer les patients et nuire à la santé de notre pays.